ELLM: Esame del Linguaggio al Letto del Malato

L'esame del linguaggio al letto del malato (ELLM) è nato dalla necessità di avere a portata di mano un test di rapida e facile somministrazione (20-30 minuti) che consentisse di valutare il linguaggio del paziente post ictus in fase acuta (Autori: Giuseppa Allibrio, M. Antonella Gori, Grazia Signorini e Claudio Luzzatti).

Tale test standardizzato presenta un insieme di prove che vanno a valutare la produzione e la comprensione del soggetto nei primi giorni dall’insorgenza del deficit linguistico, ovvero quando il soggetto solitamente non è ancora in grado di mantenere la posizione seduta di fronte ad un tavolo e presenta difficoltà attentive e poca motivazione.

Con la somministrazione di tale test si ha la possibilità di fare una prima ipotesi diagnostica.

Inoltre, risulta essere anche utile per un follow-up nel corso della prima settimana dall’insorgenza, prima che vengano somministrate batterie più specifiche per la definizione di un piano riabilitativo mirato (ad esempio AAT, BADA, ENPA).

Le prove che troviamo al suo interno sono:

1. LINGUAGGIO SPONTANEO: in 3-4 minuti viene valutato il comportamento verbale interattivo del soggetto; gli si chiede di raccontare come mai è qua e che cosa è successo dando per i primi 2 minuti la massima libertà di espressione e poi facendo domande generiche e man mano più specifiche. Alla fine si fa la valutazione di quanto prodotto secondo 6 parametri: abilità comunicative, articolazione e prosodia, linguaggio automatico, lessico e semantica, fonologia emorfo-sintassi.
2. LINGUAGGIO SERIALE: numeri da 1 a 10, giorni della settimana e mese dell’anno, dando se necessario un input iniziale al soggetto.
3. DENOMINAZIONE ORALE di oggetti e verbi.
4. DESCRIZIONE DI UNA FIGURA COMPLESSA per valutare la capacità del soggetto di analisi di un immagine, se si limita alla denominazione o se vengono strutturate delle frasi.
5. COMPRENSIONE UDITIVA di parole (vengono disposti davanti al soggetto otto oggetti) e di frasi (si chiede al soggetto di svolgere delle azioni con gli oggetti).
6. RIPETIZIONE di parole e frasi con diverso gradi di difficoltà fonologica ed articolatoria.
7. LETTURA a voce alta di parole e frasi di diversa lunghezza.
8. SCRITTURA del nome, del cognome, denominazione scritta di immagini e dettato di parole
9. APRASSIE BUCCO-FACCIALI
10. APRASSIE IDEOMOTORIE

Ad ogni prova corrisponderà un punteggio che, confrontato con i punteggi normativi definiti per età e livello di istruzione, potrà classificare il soggetto nella fascia di normalità o di deficit.

Tutte le risposte normative verranno quindi trascritte sul protocollo d’esame tenendo conto delle latenze, correzioni spontanee ed altri fenomeni qualitativi tipici del disturbo afasico. Nelle varie prove ogni item verrà valutato lungo una scala di punteggio che va da 0 a 3, fatta eccezione della produzione spontanea e della descrizione di figura complessa che richiedono un’analisi più accurata.

Qui di seguito riporto il link ove trovare il protocollo e scheda di somministrazione.

http://www.usl11.toscana.it/dati/Protocollo%20e%20scheda%20riassuntiva.pdf

I compiti a casa

I compiti a casa rappresentano per bambini e ragazzi un naturale prolungamento dell’apprendimento iniziato in classe e vengono vissuti come un momento molto significativo nella vita di molte famiglie che in modo più o meno diretto vengono coinvolte nello studio dei loro figli.

I compiti perché risultino un elemento utile ai fini dell’apprendimento devono essere strettamente collegati a quanto proposto e visto insieme all’insegnante durante l’orario scolastico.

Lo studio a casa deve essere strutturato con semplici esercizi che vanno a consolidare procedure, memorizzare contenuti e integrare argomenti già visti assieme all’insegnate.

Gli effetti positivi dello studio svolto a casa si possono poi vedere:

• a breve termine attraverso lo sviluppo di maggiori conoscenze, capacità critica e di espressione concettuale e di memorizzazione nell’applicazione di procedure ben precise;
• a lungo termine attraverso lo sviluppo di abilità di organizzazione e gestione del proprio tempo, di autonomia nella risoluzione di problematiche, di sviluppo di strategie meta cognitive e di curiosità e desiderio di apprendere anche al di fuori dell’ambito scolastico.

Alcune ricerche evidenziano che il coinvolgimento dei genitori nello studio a casa ha effetti positivi sui risultati scolastici. 

Nell'immagine soprastante il padre sta semplicemente supervisionando il lavoro svolto dai figli, "monitoring", intervenendo unicamente quando i bambini lo richiedono.

Il miglior modo perché il genitore sia coinvolto, lasciando al tempo stesso al bambino lo sviluppo di un certo livello di autonomia, è quello del “monitoring” ovvero supervisionando le attività svolte dal figlio, gratificandolo quando il lavoro viene portato a termine e svolto correttamente, facendo risaltare l’impegno che ci ha messo e la buona volontà.

Bisogna fare attenzione perché non vi sia un eccessivo coinvolgimento della famiglia nello studio a casa perché ciò potrebbe portare allo sviluppo di tensioni e alla riduzione del numero di interazioni positive tra genitore e figlio. In modo particolare questo si può verificare quando il bambino presenta difficoltà di attenzione e concentrazione o veri e proprio disturbi dell’apprendimento; in tali casi capita spesso che il genitore si senta inadeguato e non opportunamente preparato per affiancare il figlio nello studio.

Un eccessivo coinvolgimento genitoriale potrebbe portare presentare effetti negativi sull’apprendimento e sullo sviluppo di autonomia e motivazione del bambino; è quindi consigliabile affiancare una figura esterna che aiuti il bambino ad affrontare lo studio a casa in modo da evitare tensioni inutili che il bambino poi si porta dentro fino alla messa a letto.

Durante lo studio pomeridiano è bene adottare tecniche di tipo non intrusivo, ovvero tecniche di tipo collaborativo nelle quali si condividono informazioni e si strutturano attività che consentono allo studente di apprendere; evitare quindi tecniche che vanno a limitare l’autonomia e che potrebbero limitare il suo spirito d’iniziativa e la fiducia nelle sue capacità.

L’adulto deve quindi saper riconoscere quando aiutare e sostenere il figlio nello studio incoraggiando un’attività autonoma con supervisione che va a ridurre l’aiuto superfluo e favorisce la motivazione intrinseca e l’autoregolazione.

Al linguaggio precede la motricità

Ciò che differenzia l'uomo dall'animale è l'acquisizione di una motricità differente che ha permesso poi lo sviluppo di tutte le altre abilità.

La motricità dell'uomo acquista valenza psichica superando la sensorialità. L'uomo, a differenza dell'animale, risce ad attribuire un valore psichico che va al di là del semplice concetto di movimento.

Il linguaggio è in rapporto quindi alla motricità che il soggetto usa.

Vari aspetti che servono per definire in modo sempre più evoluto e solido la struttura dell'io sono:

1. posture: MACROMOTRICITA' o MOTRICITA' GENERALE;
2. gesti e prassie: MICROMOTRICITA' o MOTRICITA' FINE;
3. mimica e linguaggio: OROMOTRICITA';
4. scrittura: GRAFOMOTRICITA'.

Nella filogenesi della locomozione la verticalità ha permesso di liberare gli arti creando un rapporto stretto tra mani-capo e mani-occhi, favorendo di conseguenza lo sviluppo cognitivo (aumento del volume cerebrale da 400 cc³ nell'homo habilis a 1400-1700 cc³ nell'homno sapiens).

Man mano che il bambino svilluppa il cammino (sempre più sicuro, senza appoggio e a base stretta) si ha lo sviluppo cognitivo. Se il bambino non manipola o non cammina, premesse fondamentali per lo sviluppo cognitivo e linguistico, allora non si evolve.

Con la manipolazione di oggetti: la trasformazione (ex: giocare con il dido), la creazione e distruzione di costruzioni (ex: la torre), il bambino sviluppa la sua creatività, costruisce un suo IO sicuro e distinto dall'altro e si ha un aumento del volume cerebrale.

Insegnare a manipolare facilita anche la motricità fine orale e, viceversa, il linguaggio facilita la motricità fine. Per il bambino è importante imparare a riflettere sui movimenti che svolge e verbalizzarli in ordine preciso in modo che vi sia un maggiore controllo nel loro svolgimento.

L'evoluzione motoria permette quindi una maggiore presa di coscienza di se e dell'altro come agente intenzionale e fa emergere linguaggio e pensiero (il bambino struttura un prorio IO).

L'evoluzione della parola è inseparabile da quella manuale e gestuale in quanto il controllo sull'oggetto è parallelo al controllo dell'espressione verbale: COEVOLUZIONE MICRO- e ORO-MOTRICITA'.

Turn-taking

Turn-taking is a very important step for our child to develop comunication. A smile, a look, a movement even a burp or a sneeze could be counted as a turn.

Look always carefully at what kind of reaction your child is showing while you are interacting with him. He is might showing you something that could interest him.

Balanced conversation starts with getting face to face, observing what he is doing, waiting for his reaction and listening.

Take short turns and make sure you and your child are taking an equal number of tuns.

There are strategies that could help your child taking turns:

• give your child a visual helper like an object, a gesture, a sign or a picture (sound stimulation plus visual stimoulation helps you child learns best);
• make a pause while doing routine activities and look at your child with an expression that's telling him you are waiting for him to take a turn before continuing;
• play and sing with your child; match with the game and song some actions your child can imitate to take a turn (ex: the song "if you are happy and you know"); if after few times your child still not imitating you, gently put your hands over his and show him how to do the action;
• ask questions and wait to give him the time to respond; just ask one question at a time.

If you child still not take a turn do it for him and say what he could do.

Do not pressure him to imitate your example but carry on and take your next turn.

La cannula cuffiata, a cosa serve?

Vi sono numerosi tipi di cannule, tra le quali quella cuffiata, ovvero una cannula che presenta un palloncino gonfiabile al terzo distale.

Tale palloncino presenta una valvola unidirezionale per il gonfiaggio ed un palloncino esterno che consente di monitorare i livello di gonfiaggio all'interno.

La cuffiatura di una cannula serve per 2 motivi:

1. in primo luogo per evitare che secrezioni salivari abbondanti, delle quali vi è mancata gestione, vadano di traverso;
2. in secondo luogo, se il paziente viene ossigenato tramite l'apertura tracheostomica, la cuffiatura evita che parte dell'ossigeno fuoriesca dalle apertura sovrastanti.

La cuffiatura nonostante sia molto utile presenta degli svantaggi:

1. innanzitutto c'è la possibilità di rottura della cuffia ed usura del sistema di gonfiaggio; 
2. inoltre la cuffiatura aderisce alle pareti interne causando arrossamenti e alla sostituzione della cannula si possono verificare traumatismi.

Se il paziente sta seguendo un percoso di svezzamento è importante monitorarlo costantemente durante la somministrazione dei cibi.

In un primo momento la somministrazione degli alimenti avverrà con cannula cuffiata, in seguito al completamento dell'atto deglutitorio (magari seguito da un secondo atto deglutitorio a vuoto), la cuffiatura verrà svuotata e si verificherà la presenza o meno di inalazione.

La deglutizione con la cannula cuffiata risulta più difficoltosa, è bene quindi una volta constatata l'assenza di inalazione avviare ad un'alimentazione senza cuffiatura.